平昌县医疗保障局关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策清单的告知书

一、基本医疗保险

（一）住院医疗费用

参保城乡居民符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用，扣减住院报销起付标准后按医疗机构等级确定报销比例，年度最高支付限额为11万元。参保城乡居民在一个治疗过程中因病情需要双向转诊的，由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。转诊转院由定点医疗机构根据患者病情按政策规定办理。

（二）门诊“两病”

门诊“两病”是指糖尿病和高血压，明确患有“两病”确需采取药物治疗、但未达到城乡居民医保门诊特殊疾病认定标准的患者，纳入“两病”管理。

已取得“两病”门诊用药资格的患者，治疗“两病”的门诊医药费用，符合国家和省医疗保障局“两病”门诊用药范围和支付标准的，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按50%报销，不设起付线，一个自然年度最高支付限额为高血压200元/人、糖尿病300元/人，同时患有高血压和糖尿病的合并支付500元/人。

（三）生育保险

参保城乡居民住院分娩医疗费用实行限额结算：顺产1000元、剖宫产2000元、引产800元、流产300元，多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

新生儿出生90天内缴纳出生当年医疗保险费的，待遇享受期为出生之日起至出生当年12月31日；超过90天缴纳出生当年医疗保险费的，待遇享受期自缴费之日起至出生当年12月31日。

（四）门诊特殊疾病

1.一类门诊特殊疾病（25种）

①限额结算标准600元/年/人

糖尿病、原发性高血（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进或减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎、肺结核。

②限额结算标准800元/年/人

帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病（含支架植入后和心脏瓣膜手术后抗凝治疗）、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病 II 期及以上、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿、重度骨质疏松。

③限额结算标准1500元/年/人

再生障碍性贫血、精神病稳定期（抑郁症、焦虑症、脑外伤所致精神障碍、精神分裂症）、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增生性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎。

2.二类门诊特殊疾病

①病种（13种）：恶性肿瘤（放、化疗）、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、儿童苯丙酮尿症、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症。

②报销比例：参保城乡居民门诊治疗二类门诊特殊疾病发生的医疗费用，符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销60%。

（五）门诊统筹

城乡居民在定点医疗机构门诊就医发生符合城乡居民基本医疗保险统筹基金支付范围的医药费用实行单次即时结算，由城乡居民基本医疗保险统筹基金报销50%，报销不设起付线，一个自然年度内累计最高支付限额为100元/人。

二、大病保险

（一）大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保城乡居民个人不缴费。

（二）报销比例：大病保险起付标准为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%，分段赔付比例通过招标确定。2023年起付标准为13515元/年，起付标准至2万元（含2万元）的赔付比例为75%，2万元以上至5万元（含5万元）的赔付比例为95%，5万元以上的赔付比例为99%，无封顶线。

（三）重点人员倾斜政策：特困人员、低保对象、防止返贫监测对象2023年大病保险起付标准为6758元/年，起付标准至2万元（含2万元）的赔付比例为80%，2万元以上的赔付比例为100%，无封顶线。

三.救助政策

（一）救助对象：特困人员；孤儿；低保对象；低保边缘家庭成员；防止返贫监测对象；不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。医疗救助对象分别由民政、乡村振兴部门认定。

（二）救助条件：参加我市基本医疗保险的医疗救助对象，发生符合医疗救助支付范围的医疗费用。

（三）救助范围及标准：救助范围包括资助困难群众参加我市城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗和二类门诊慢特病救助。

1.常规救助：救助对象因住院、患二类门诊慢特病需要长期门诊治疗发生的符合医疗救助支付范围的医疗费用，超过年度救助起付标准的部分，在年度救助限额内按比例救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

2.倾斜救助：对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险和医疗救助支付后，年度内个人自付合规医疗费用累计超过我市当年防止返贫监测范围的部分，特困人员、孤儿按100%，其他救助对象按50%给予倾斜救助。倾斜救助最高限额1万元。

3.依申请救助：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，经民政、乡村振兴部门认定为6类救助对象的，以认定时间为节点，按照认定类别和对应救助标准，对其年度内经基本医保、补充医疗保险等支付后个人自付的合规医疗费用追溯救助。