2019年度平昌县医疗保障工作计划

2019年全县医疗保障工作紧紧围绕“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的总体要求，坚持“完善制度、深化改革、强化管理、夯实基础”的基本思路，认真贯彻落实县委、县政府和市局决策部署，创新推动全县医疗保障工作高质量发展，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感，以优异的成绩向新中国成立70周年献礼。

一、强化医保基金监管

坚决贯彻落实国家、省、市关于加强医保基金监管系列决策部署，确保基金安全可持续。一是严打欺诈骗保行为。严格落实日常监管制度，实现定点医药机构现场检查全覆盖。坚持问题导向，常态开展基金安全大排查、大整治，及时消除风险隐患。加强部门联动，强化行刑衔接，建立督查通报和问责机制，加强宣传和舆论引导，形成监管合力。二是推进制度建设。出台欺诈骗保举报奖励办法，规范举报查办处理程序，探索建立行业内诚信建设评价标准，推动将医保领域失信行为纳入社会信用体系管理，提高欺诈骗保违法成本。三是创新基金监管方式。进一步完善监控规则，细化监控指标，升级智能监控系统，促进智能监控提质增效。强化医保服务协议管理，修订完善“两定”服务协议，制定全县统一的医保服务补充协议，增强协议管理的针对性和实效性。四是严格基金风险防控。从严落实医疗费用初审、复审、审签和基金拨付录入、复核、审核制度，加大审计稽核力度，强化医保预算执行和绩效管理，定期通报预算执行进度，开展项目资金绩效评价，切实提升基金风险防控实效。

二、夯实医保基础工作

加强医保政策宣传。组织开展医保政策进医院、进乡村（社区）、进药店等“三进”活动，全方位、多角度宣传解读医保政策法规。指导全县做好参保人员基本信息分类分项统计，继续协同推进全民参保登记工作。完善银行代扣代缴机制，继续优化参保缴费方式；加大与财政、民政和残联等部门沟通协调，扎实做好建档立卡贫困人口、低保对象等特殊人员医保费代缴工作。2019年，全县基本医疗保险参保覆盖率稳定在97%以上。继续巩固和扩大异地就医覆盖范围，年内全县开通省内异地刷卡结算医药机构数量达到10家，新增2家医疗机构接入跨省异地就医即时结算平台。全面落实国家“三个一批”（简化备案纳入一批、补充证明纳入一批、便捷服务帮助一批）要求，进一步完善异地就医管理机制、简化备案材料、优化备案程序、规范转诊转院流程，让参保患者异地就医更方便快捷。

三、完善政策制度体系

深入推进医保法治建设，建立医疗保障重大政策措施及规范性文件的合法性审查机制，落实法律顾问制度。加强医保规范性文件合法性审查，行政处理决定和行政处罚决定法制审核，全面落实依法行政责任制，切实提升依法行政能力。进一步完善医保扶贫和医疗救助政策制度，做好医疗保险与医疗救助政策衔接。及时修订完善大病保险和两险合并实施的配套措施。完善大病保险制度，按规定降低建档立卡贫困人口大病保险报销起付标准和报销比例，确保大病保险待遇赔付、基金监管规范化、制度化管理。

四、深入推进精准扶贫

严格落实《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年》和《巴中市人民政府办公室关于调整建档立卡贫困人口县域内医保政策范围内住院费用报销比例的通知》等文件要求，做好建档立卡贫困人口、低保对象等困难群体的信息核对和分类标志工作，实行实名制动态管理，确保2020年农村贫困人口基本医保、医疗救助覆盖率分别达到100%等目标全面落实。要认真做好“零支付”到“微支付”的政策调整和宣传解释工作，确保建档立卡贫困人口县域内住院政策范围内住院费用报销比例达90%以上。继续实行建档立卡贫困患者基本医疗、大病保险和医疗救助等医疗费用“一站式”结算，充分发挥医疗保障在精准扶贫中的托底作用。

五、深化支付方式改革

继续完善总控付费测算指标及考核考评办法，推进按病种付费为主的多元复合支付方式改革，扩大按病种付费范围，优化精神类疾病按床日付费方式，提高基金使用效率。配合推进医疗卫生改革，探索实行紧密型医联体医保总额控制付费办法，将开展家庭医生签约服务的基层医疗机构纳入门诊特殊疾病定点机构管理，助推医疗事业高质量健康发展。

六、加强服务价格管理

调整优化医疗服务价格，逐步提高体现医务人员劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务项目价格，适当提高中医及民族医疗诊疗类项目价格。理顺高值医用耗材价格形成机制，综合治理高值医用耗材过度使用等问题。建立医疗服务价格信息监测制度。配合推进药品耗材招标采购平台建设，加强抗癌药品和高值药品管理。

七、提升医保服务水平

积极推进“最多跑一次”改革。要优化办事流程、减少申报资料、缩短办事时间，推进业务向基层平台延伸，实现一件事项只跑一次，全面提升医疗保障服务质量。加强医保队伍建设。抓好专业人才培养，强化医保业务培训，全面提升综合素质和业务能力，努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障队伍。提升医保信息化水平。加快推进医保智能系统的研发与升级。做好MIS系统升级改造，扎实推进与定点零售药店信息系统联网工作，年底前基本实现联网全覆盖。进一步拓展“四川医保”APP应用范围，持续扩展“村医通”试点范围。做好与卫健、税务、公安等部门数据共享，持续提升全市医疗保障在线监管能力。

八、加强党建工作和党风廉政建设

进一步落实党建工作和党风廉政建设责任制，推动党建工作上水平，党风廉政建设取得新成效。一是坚定践行“两个维护”。按照中央、省委、市委和县委统一部署。以习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记对四川工作系列重要指示精神武装头脑、指导工作，务实开展“不忘初心、牢记使命”主题教育。引导医保队伍树立“四个意识”，做到“两个维护”。二是全面提升党组织战斗力。坚定“四个自信”，以党的政治建设为统领，深入落实党支部建设“五个基本”要求，持续深化“五好支部”创建，强化党员队伍教育管理、抓好党务干部培训，提升医保系统党建水平。三是深入推进全面从严治党。常态加强廉政教育，严格执行党的“六大纪律”、民主生活会、述职述廉、民主评议等制度，坚决反对形式主义、官僚主义，细化完善岗位廉政风险防控机制，综合运用监督执纪“四种形态”，加强对重点岗位、重点环节权力运行制约监督，确保医保队伍政治上忠诚、经济上干净、事业上担当。