2018年全县医疗保险工作要点

2018年全县医疗保险工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的十九大精神和省、市医疗保险工作总体安排部署，在县委、县政府和县人社局的坚强领导下，坚持以“党风廉政建设为主抓、服务保障民生为主线”的工作目标，着力在培育队伍、优化服务、健全制度、改进作风、强化监管上发力，为决胜脱贫奔康、加快乡村振兴，建设丘陵地区经济强县提供坚实的医疗保障。

一、增收控支，着力夯实医保工作基础

(一)持续加大征缴扩面力度。继续协同推进全民参保登记工作，加强医保政策宣传和舆论引导，提升群众参保积极性。坚持党政主导部门联动，开展参保人员基本信息分类分项统计，重点开展精准扩面，稳定参保人数。加大与财政、民政、残联等部门的协调，做好建档立卡贫困人口、重度残疾、重点优抚等困难人员医保费代缴工作。2018年，确保全县基本医疗保险参保人数不低于80万人，城乡居民医保参保覆盖率不低于97%，城乡居民医疗保险基金征收1.44亿元。

（二）加强医保基金运行管理。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则下达县内定点医疗机构付费总额，确保基本医疗保险制度可持续发展。做好医保基金收支预决算编报工作，全面实施新《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》，完善基金财务收支流程，确保基金安全。

二、以人为本，持续扩大异地结算范围

（三）抓实异地就医结算工作。按省、市统一安排，认真做好全县定点医疗机构系统整改和目录对码工作，加大业务指导和政策宣传力度，鼓励我县已接入省异地就医结算平台的3家医院开展异地参保患者即时结算业务。多形式开展异地就医即时结算宣传，引导参保人员异地住院规范备案、转诊转院，积极协调解决备案中出现的问题，提高异地就医即时结算成功率。

三、推动医改，继续实施复合支付方式

（四）推进医保支付方式改革。继续实行以总额付费为主，按人头付费、按床日付费、按病种付费、按项目付费的多元复合式付费方式，按时完成医保服务协议签订工作。

四、强管重防，完善基金风险防控机制

（五）强力开展医疗服务行为监管。一是继续推进“三医联动”改革，加强与卫计部门联动，规范全县医疗机构医保服务行为。二是采取常规监管、在线监管、专项检查、部门联动监管、社会监督等多层次监管体系，推行“三定监管”方式（定监管医院、定监管人员、定监管任务），切实加强定点医疗机构医疗服务行为监管。三是继续开展定点医疗机构分级管理，签订医保服务补充协议，强化协议管理。四是成立定点医药机构监督检查领导小组，常态化监督检查，力争实现淘汰一批、完善一批的目标。

（六）完善业务经办风控制度。继续梳理业务经办风险点，完善风险防控措施，建立健全各项业务经办制度，确保每项医保业务经办有章可循、有据可依。完善医保基金审计稽核制度，迎接省、市的现场评估检查和内部审计，接受县审计部门的专项审计，确保业务经办和基金运行安全。

（七）用好医保智能监控系统。用好医保基金智能审核、在线监管预警平台，用好事前预警、事中监管功能，积极反馈使用中的问题，协助改进完善各项功能，加强医疗机构业务人员的指导与培训。用好一体化政务服务平台，将符合条件的业务件全流程线上同步录入，方便办事群众查询办理进度和结果。

（八）抓好外伤调查核实工作。加强外伤调查人员业务培训，注重调查取证的法律和政策适用性，改进外伤调查核实方式，提高外伤调查效率，降低基金流失风险。

五、提待减负，增强群众疾病抵御能力

（九）稳步提升医保待遇水平。加强医疗机构医护人员医保业务培训，增强医疗机构使用政策范围内检查项目和药品意识，确保职工住院医疗费用政策范围内报销比例达86%以上、城乡居民住院医疗费用政策范围内报销比例达75%以上，逐步提高实际报销比例，着力增强广大参保群众获得感。

（十）精准施策助力脱贫攻坚。认真贯彻县委、县政府医保扶贫政策，强化宣传，加强部门衔接，核实建档立卡贫困人口个人信息，确保建档立卡贫困人口参保率100%，财政全额代缴个人缴费100%。县域内政策范围内住院费用100%报销，个人自负不超过10%，享受先诊疗后结算“一站式”服务。同时，做好单位精准扶贫工作。

六、强基固本，全面提升经办服务能力

（十一）全面提升管理服务能力。建立党建工作与业务工作融合联动机制，将党建精准融入到业务工作中，更好地用于指导实践、推动工作。加强干部队伍管理和培训，全面提升医保干部队伍素养和服务能力。推进优质服务窗口建设，着力推进“网上办、马上办、一次办”，努力实现“业务流程标准化、内部管理规范化、管理手段信息化”，更好地满足人民群众日益增长的公共服务需求。

（十二）抓实信访维稳安全工作。认真落实信访维稳、综治防邪、“大调解”、安全生产和机要保密，坚持谁分管谁负责和一岗双责。畅通信访诉求渠道，提高办信质量，推行信访诉求分类处理，切实把矛盾化解在当地、稳控在基层。加强值班值守和应急处置，有效防范化解医保领域涉稳矛盾隐患，确保不发生较大信访涉稳事件。

七、扛鼎担责，全面从严治党落细落实

（十三）驰而不息推进作风建设。深入贯彻全面从严治党要求，落实一岗双责，扎实推进党风廉政建设和反腐败工作。深入整治“中梗阻”，严格执行中央八项规定要求。严格落实干部职工考勤、请销假、学习、会议、出差、财务管理等各类日常管理制度，开展定期监督检查，发现问题及时“咬耳扯袖”，让“红脸出汗”成为常态。严格执行作风巡查制度，紧盯工作纪律、工作作风、工作效能等重点内容。及时整治“四风”新苗头、新表现，在常和长、严和实、深和细上下功夫。强化党员干部“八小时”外延伸管理，建立“八小时”以外案例通报制度，主动接受社会各界监督。