特困人员、孤儿、低保对象实行“先诊疗后付费”

为进一步完善医疗保障制度体系，确保困难群众基本医疗有保障，市政府办印发《医疗救助实施办法》（以下简称《办法》），《办法》自印发之日起执行，有效期5年。

救助对象

《办法》明确，参加我市基本医疗保险的困难职工和城乡居民，按规定享受基本医保、补充医疗保险（城乡居民大病保险、公务员医疗补助、职工大额医疗补助）、医疗救助综合保障。对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的，按规定实施医疗救助。

救助对象包含特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称防止返贫监测对象）以及不符合特困人员救助供养、低保或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）等6类对象。县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

救助范围包括资助困难群众参加我市城乡居民基本医疗保险，实施门诊慢特病、住院医疗救助。

救助标准

《办法》指出，对参加城乡居民基本医保的个人缴费部分进行分类资助。对特困人员、孤儿给予全额资助，对低保对象、防止返贫监测对象按75%给予资助。已稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，对其参加2023年度、2024年度城乡居民基本医疗保险费用，按照个人缴费标准的50%、25%进行资助，2025年按规定退出，不再享受资助参保政策。

救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目应符合基本医保支付范围规定。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。

救助对象因住院、患慢性病或重特大疾病（患二类门诊慢特病病种）需要长期门诊治疗发生的符合医疗救助支付范围的医疗费用，超过年度救助起付标准的部分，在年度救助限额内按比例救助。

其中，年度救助起付标准方面，特困人员、孤儿、低保对象不设起付线；防止返贫监测对象起付线为我市上年度城乡居民人均可支配收入的5%；低保边缘家庭成员起付线为我市上年度城乡居民人均可支配收入的10%；因病致贫重病患者起付线为我市上年度城乡居民人均可支配收入的25%。

年度救助限额方面，特困人员、孤儿3万元；低保对象、防止返贫监测对象2万元；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者1万元。

救助比例方面，特困人员、孤儿按100%给予救助；低保对象按70%给予救助；防止返贫监测对象按65%给予救助；低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者按50%给予救助。

对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经基本医保、大病保险和医疗救助支付后，年度内个人自付合规医疗费用累计超过我市当年防止返贫监测范围的部分，特困人员、孤儿按100%，其他救助对象按50%给予倾斜救助。倾斜救助最高限额1万元。

救助对象具有多重困难身份属性的，按“待遇就高”原则实施救助，不重复享受医疗救助待遇。身份属性以出院时为准。

经办服务

《办法》明确，救助对象在市域内定点医疗机构就医的，医疗救助与基本医疗保险、补充医疗保险实行“一站式”服务、“一窗口”办理、“一单制”结算。

救助对象按规定在市外定点医疗机构转诊就医的，通过异地就医结算平台实行即时结算；不能实现异地就医即时结算的，原则上应在费用发生次年6月底前凭病历和医疗费用结算单据等资料到参保地医疗保障经办机构申报救助。

特困人员、孤儿、低保对象经基层首诊转诊至市域内定点医疗机构就医，实行“先诊疗后付费”，免缴住院押金。

同时，建立双预警风险监测机制，对基本医保参保对象实施动态监测。对参保人员中个人年度累计自付医疗费用超过我市上一年度城乡居民可支配收入50%的人员信息，由医保部门推送至同级乡村振兴、民政部门。乡村振兴、民政部门应及时将符合条件的人员按规定确定为相应救助对象，医疗保障部门按规定落实好医疗保障待遇。

《办法》还就医疗救助资金管理和使用等作了规定。