西兴镇慢病防控工作制度

一、设专（兼）职人员负责慢病管理，落实日常工作。

二、对辖区高危人群和重点慢病定期筛查，掌握慢病患病情况，建立信息档案库。

三、对人群重点慢病分类监测、登记、建立台账。

四、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢病防治知识讲座，发放宣传材料。

五、对本辖区已确诊的五种慢病（高血压、糖尿病、脑卒中、心病、肿瘤）患者进行控制管理。卫生院为慢病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

六、建立相对稳定的医患关系和责任，以保护对慢病患者的连续服务。

七、根据辖区内慢病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。

八、建立慢病随访制度，每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单，规范化管理档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

九、开展咨询服务，及时排除心理障碍。

十、开展针对健康教育，提高居民自我保护能力。

十一、辖区卫生院建立健全慢性病患者管理台账。